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data :  2018-06-04 文章出处 :  http://

汇总指南 | 对肥厚型心肌病进行基因检测的建议

 

 

案例

 一女性23岁时胸闷、阵发性呼吸困难、晕厥、心功能Ⅲ级,有非持续性室性心动过速,超声示肥厚型梗阻性心肌病,左室内径35mm,室间隔26mm,临床诊断为肥厚型心肌病。临床表现较重,无肥厚型心肌病和心源性猝死(SCD)家族史,后电话随访,得知该患者于35岁时猝死。基因检测发现该患者携带MYH7基因的c.1988G>A (p.Arg663His)错义突变和c.806C>A (p.Ser269*) 新发无义突变。发现携带突变越多发病年龄及SCD发生年龄越小,多突变是导致SCD的一个危险因素(1)。

 

 

肥厚型心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是常见的遗传性心肌病,为青年人尤其是运动员猝死的主要原因,心脏性猝死常见于10-35岁年轻患者。世界范围人群中的发病率约为1:500,我国患病率约为80/10万,年死亡率高达1%-6%(2)。

青年运动员心源性猝死原因

备注:HCM (Hypertrophic cardiomyopathy): 肥厚型心肌病;ARVC (Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy): 致心律失常性右室心肌病; CAD (Coronary artery disease): 冠状动脉疾病;DCM (Dilated cardiomyopathy): 扩张型心肌病。

HCM由基因突变引起,大部分呈常染色体显性遗传,有50%的概率传递给下一代。约40-60%是编码肌小节蛋白的基因突变。基因突变导致肌纤维收缩功能受损,从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍,也有学说认为基因突变导致钙循环或钙敏感性受到干扰,能量代谢受到影响(2)。

HCM的病因


关于肥厚型心肌病相关的共识或指南常见的有6篇

现在对这些指南或共识中对基因检测的建议进行汇总

 

 

1、2003年美国心脏病学会基金会/欧洲心脏病学会发布的《2003 ACC/ESC肥厚型心肌病的临床专家共识》(3)

提出基因检测可以确诊HCM,但由于检测技术、成本等问题,限制了其在临床的应用。

若先证者能明确遗传病因,推荐对HCM的一级亲属和其他家族成员进行临床筛查。

 

2、2007年发布的《2007中国心肌病诊断与治疗建议》(4)

建议对HCM患者本人和直系亲属进行基因检测和筛查。

按家族性HCM患者诊断和随访原则,产后对婴儿进行基因检测,确定有无与父母或家族中相关突变基因。

对于未婚或已婚未妊娠妇女及配偶确认某个突变基因后,建议用基因检测、基因控制和试管婴儿技术优生优育,确认受精卵不含父或母相同基因突变。

 

3、2011美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的《2011ACCF/AHA肥厚型心肌病诊断和治疗指南》(5)

接受遗传检测的患者也应该接受心血管疾病遗传学知识的咨询,以便患者的检测结果和临床意义得到适当的评估(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

推荐对非典型HCM临床表现或怀疑其他遗传病症为原因的患者进行HCM基因检测和其他不明原因心脏肥大的遗传病因基因检测(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

患者的一级亲属(有或无临床表型)推荐进行基因检测筛查(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

 

4、2011年发布的《2011遗传性心脏离子通道病与心肌病基因检测中国专家共识》(6)

基于病史、家族史及心电图/超声心动图结果,心脏科医生已经临床确诊为HCM的患者,推荐MYBPC3 MYH7 TNNI3 TNNT2 TPM1基于检测(Ⅰ类推荐)。

家族成员及其他相关亲属应在发现先证者特异性基因突变的基础上进行特异性突变筛查(Ⅰ类推荐)。

 

5、2014年欧洲心脏病学会发布的《2014ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南》(7)

先证者:

若能对家系进行遗传分析,则符合肥厚型心肌病诊断标准的患者都推荐进行遗传检测(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

有临床体现和体征的肥厚型心肌病患者,如提示有特殊致病因素,推荐遗传检测确诊(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

为了进行家系的遗传筛查,对于病理确诊的肥厚型心肌病死亡患者,应考虑进行尸检组织或DNA样本的遗传分析(Ⅱa类推荐,证据级别C)。

先证者儿童亲属:

有明确致病突变的HCM患者子女,>10岁时都推荐在家庭咨询后进行预防性遗传检测(Ⅱa类推荐,证据级别C)。

特殊情况:(1)有早期或儿童期发病的家族史,(2)儿童有相关的心脏症状,(3)儿童有参与体育活动的特殊需求。可考虑对小于10岁的一级儿童家庭成员进行临床或遗传检测(Ⅱb类推荐,证据级别C)。

先证者成年亲属:

有明确致病突变的HCM患者的一级亲属推荐在遗传咨询后进行遗传筛查(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

发现与先证者有相同致病基因突变的一级亲属,推荐心电图、超声心动图长期随访临床评估(Ⅰ类推荐,证据级别C)。

没有携带HCM致病突变的一级亲属可停止临床评估和随访,但建议在出现临床症状或家系中临床评估数据变动时再评估(Ⅱa类推荐,证据级别B)。

 

6、2017年发布的《2017中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》(2)

先证者:

推荐所有临床诊断为HCM的患者进行基因筛查(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

先证者亲属:

先证者有明确致病突变,其直系亲属无论是否具有临床表现,均推荐Sanger法检测此致病突变,做仔细的临床检查(Ⅰ类推荐,证据级别C)。

未携带致病突变的亲属一般无需临床随访。遗传受累而临床尚未受累的家系成员,则需仔细进行临床评估,并长期随访。

如相关亲属的HCM临床表现与先证者有明显差异,则建议行多基因深度靶向测序(Ⅰ类推荐,证据级别C)。

对诊断明确的已故HCM患者组织或DNA检测,对其家属的患病风险评估具有重要价值(Ⅱa类推荐,证据级别C)。

筛查方法选择:

推荐的检测方法是定制的多基因深度靶向测序(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

经济上能承受者,可行全外显子或全基因组筛查(Ⅰ类推荐,证据级别C)。

需要对筛出的候选致病位点进行Sanger法验证(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

筛查基因选择:

基因筛查应优先考虑编码肌小节致病基因(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

有特殊临床表现及综合征线索的患者,应同时考虑筛查相关综合征的致病基因(Ⅰ类推荐,证据级别B)。

对于合并特殊并发症的患者,还应考虑可能独立于HCM单独导致并发症的遗传学病因(如心脏离子通道病)。


参考文献

[1] 催宏丽. 肥厚型心肌病患者心源性猝死与基因突变的相关性分析[D]. 青岛:青岛大学. 2014.

[2] 中华医学会心血管病学分会中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组等, 中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志. 2017; 45(12): 1015-1031.

[3] Maron BJ, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology clinical expert consensus document on hypertrophic cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(9):1687-713..

[4] 中华医学会心血管病学分会, 等. 心肌病诊断与治疗建议[J]. 2007; 35(1): 5-16.

[5] Ackerman MJ, et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) [J]. Europace. 2011; 13(8):1077-109.

[6] 中华医学会心血管病学分会等,遗传性心脏离子通道病与心肌病基因检测中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志. 2011; 39(12): 1073-1082.

[7] Authors/Task Force members, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J. 2014; 35(39):2733-79.

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